王暴魁医生的科普号

糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一。15%~25%的1型糖尿病及30%~40%的2型糖尿病将出现肾脏受累。截止目前，该病的发生发展机制尚不完全清楚。中医对于糖尿病肾病的治疗具有很大的优势，尤其在糖尿病肾病的早中期，主要至该病的3期和4期。3期是指尿微量白蛋白期，4期是指临床蛋白尿期。中医药在这两期有明显的优势，优势主要有两点：一个是用中药治疗起效较快，能很快减少蛋白尿，从而更好的保护肾功能，制止或减少尿毒症的到来。二是中药可以降低血糖，从而减轻对肾脏的伤害。本人从事肾脏病多年，对该病积累了较丰富的经验，取得了较好的疗效。当然，谁也保证不了百分百的疗效，还需要进一步深入研究。

慢性肾炎的多数伴有不同程度的蛋白尿，控制或者减少蛋白尿对慢性炎是有益的。首先，在饮食上，应该注意使用优质低蛋白饮食，一般情况下每天蛋白的摄入量，应该限制在30-40 g左右，应当注意优质蛋白最好能占到60%-70%，优质蛋白主要是指来自于肉、牛奶、鸡蛋等的蛋白。要记住每天的蛋白质摄入量不要超过每公斤体重1g。 第二是不要做太剧烈的运动，剧烈运动有可能会加重蛋白尿。 第三是应该根据患者的具体的病理类型、肾功能情况、以及其他的脏器情况、蛋白尿多少来选择合适的降蛋白治疗措施。 第四是可以联合使用AC EI和ARB类药，研究表明，这两类药物联合使用，能够加强降低蛋白尿的作用。 第五是尿蛋白大于或者等于2.0g/24小时，肾脏功能的正常，或者是仅仅轻度受损，肾脏大小正常，肾脏病理改变不明显或者说较轻，可以考虑使用激素和细胞毒类药物，如果效果不佳，或者出现其他不良反应，应当逐步撤掉停止使用。

慢性肾炎的患者，在疾病刚刚开始的时候，不管病情是轻还是重，都应该注意休息，如果病情好转了，比方说水肿消退了，血压恢复正常，或者说是接近正常，尿中的蛋白红细胞以及各种管型很少或者消失，肾功能稳定或正常，在大约三个月以后，可以开始从事比较轻的工作。活动量呢，应该是慢慢的逐渐的增加，不要一下子太大，这样了可以促进体力的恢复，有利于肾脏的好转。如果有大量蛋白尿血尿，而且水肿明显，或者说有高血压的情况，或者有肾功能进行性的减退的患者，应当卧床休息，不要进行任何形式的体育锻炼。 运动的时机应该在饭后进行，饭后主要是指吃完饭后两个小时。不能吃饱饭后立即运动。运动的场所最好是在室外进行。当然天气太热的时候，也要停止锻炼。因为太热的时候，就会出汗较多，容易引起脱水，从而恶化肾功能。如果天气太冷，就容易受凉感冒，也会让肾功能受影响。在大雾大风大雪时候，也应该停止锻炼，或者改在室内。 运动的量要适度，每次运动以后，不应该有疲劳感，也不要影响食欲和睡眠。本文系王暴魁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

不少患者因身体明显不舒服才到医院看病，结果是发现肾脏病已经很重，有生命危险，甚至需要马上进行血液透析了。所以，如何及早发现肾脏病，及时诊断和治疗，就显得很重要。要做到这一点，可以从以下几个方面注意： 1.没劲儿 肾功能不好时，很多废物难以从尿里排泄出去，会出现精神不振、疲劳、乏力等没劲儿的感觉。肾脏有病，蛋白质等营养物质从肾脏漏出，通过尿液排出体外，也会有没劲儿的表现。有些患者会以为是过于劳累、或者是其他原因，忽视了肾脏问题。 2.不想吃 不想吃饭、厌食，甚至恶心、呕吐，也是肾脏病的常见症状。有些患者总是先去到消化科或者肝病科，看看是不是得了胃病或肝病，一看没胃病和肝病，就搁置不管了，忘了看肾病医生，结果耽误了病情。 3.尿有泡沫 尿里有泡沫的原因有多种，其中如果蛋白质从肾脏漏到了尿里，尿就会起许多泡沫。 4.腰痛 肾脏的位置在腰部的脊柱两侧，所以肾脏有病时，会感到腰痛。 5.尿多尿少 健康的人每天排尿的次数大约4-6次，尿量约800-2000毫升，如果排尿次数和尿量有过多或过少，就要注意了。 6.水肿 饮水太多，或者是睡眠时间过长、过于肥胖等，眼睑、脸部、小腿等部位可以出现轻微的水肿，或者一过性的水肿，如果不是这样，就要怀疑是不是肾脏有了问题。 7.尿蛋白和尿潜血 尿里有蛋白或者潜血，是肾脏有病的重要指征。查一查尿常规就可以明确。但有时非肾病专业的医生会忽视这一点儿，建议最好找肾病专业医师咨询。 8.贫血 有贫血的患者经常会去血液科看贫血，其实，肾脏除了有排泄废物等功能外，还有内分泌功能，分泌造血激素，当肾功能损害时，会造成贫血。 9.糖尿病 糖尿病会引起肾脏病，它的名字叫糖尿病肾病，是糖尿病的并发症。糖尿病肾病分五期，在早期的时候治疗效果较好，一旦晚了，就很难治，会发展为尿毒症。所以，糖尿病的患者，一定经常看看肾科。 10.高血压 高血压可以引起高血压肾病，也叫高血压肾损害，所以有高血压病的人要多加注意。当然，肾脏病也会导致高血压，血压如果高了，要当心是不是得了肾脏病。 11.痛风、高尿酸血症 痛风、高尿酸血症都是血液中尿酸过多造成的，血液尿酸高的人，尿酸会沉积在肾脏里，使肾功能受损伤。 12.尿路感染 经常尿路感染的人，时间长了，有可能造成肾功能不全。我接触不少尿感的患者，早期治疗不及时、不彻底，也不了解会导致肾功能不好，结果等发现了，治疗起来已经错过了最佳时机。 总之，希望大家平时多多注意，及早发现肾脏病，使我们的生活更幸福、美好！

肾病综合征患者常常发生血脂增高的情况，尤其是高胆固醇血症比较常见，常常伴随着甘油三酯增高，有的患者甘油三酯不高。血脂增高的情况如果持续的存在的话，可以增加血液的粘稠度，容易发生血栓，产生心脑血管疾病，加重肾脏的损害。 肾病综合征患者的血脂增高，主要是由于患者从尿中丢失了大量蛋白，造成了低蛋白血症，从而诱发了脂质代谢紊乱，形成高脂血症。如果经过治疗，蛋白尿迅速减少甚至消失，低蛋白血症得到纠正，增高的血脂会自然下降到正常的水平，这个时候就不需要用降脂药。 如果血脂增高持续存在，就应该选择合适的降脂药物治疗。 如果血脂升高以胆固醇为主，伴有或者不伴有甘油三酯升高，可以选用他汀类药物，例如普伐他汀，商品名为普拉固、美百乐镇；辛伐他汀，商品名有舒降之丶辛可；洛伐他汀，商品名美降之。 如果血脂升高以甘油三酯为主，应该选用贝特类药物，比如菲诺贝特，商品名力平之；吉非罗齐，商品名诺衡，其缓释型商品名脂康平。 他汀类药物的副作用主要是肝功能损害以及肌肉损伤，所以服药期间要注意肝功能的复查和肌酶的检查。活动性肝炎患者不要使用他汀类药物。长期服用他汀类药物，要慎重选用抗生素类，容易造成横纹肌的溶解，比如红霉素、克拉霉素、抗真菌药物，以及新霉素、环孢霉素等等。怀孕和哺乳期的妇女也不能使用他汀类的药物。 贝特类的药物可以导致结石，所以胆结石的患者和胆囊病的患者不要使用。

IgA肾病是最常见的原发性是小球疾病，也是肾功能衰竭的主要原因。在我国，这种病占原发性肾小球肾炎的百分之十五到百分之四十。说它百变，是因为它的临床表现非常多，也非常复杂，预后的差异也非常大。有的仅仅表现为尿里有几个红细胞而已，而且一辈子也不会有什么事儿，平安度过一生。有的很快出现急性衰竭丶尿毒症。根据它的临床表现，肾病专家把该病分为七个类型： 第一个是血尿型，是早期的最常见的表现。表现为一过性的或者说反复发作性的肉眼血尿或镜下血尿。多数由上呼吸道感染诱发，一部分由于胃肠道的炎症或泌尿系感染发作。这一类型大约占本病五分之一左右。 第二个是蛋白尿型，这一类型以蛋白尿为主，多数表现为轻度蛋白尿，二十四小时蛋白尿定量小于一克。很有意思的是，这一类型的少数患者（大约在十分之一到四分之一）虽然有大量的蛋白尿，却没有低蛋白血症。这一点与其他慢性肾脏病有显著区别。 第三个是肾病综合征型，这一类型大约占五分之一。儿童和青少年比较多见。大家可能知道肾病综合征典型的表现，是三高一低，三高是指高度的浮肿、大量的蛋白尿丶高脂血症，一低，是指低白蛋白血症。 第四个是高血压型，这一类型高血压的表现比较突出，多数的肾功能会迅速恶化，高血压本身也是肾功能恶化的重要因素。这一类型多见于年龄比较大的患者，儿童的发病率仅为百分之五。 第五个是肾功能损害型，这一类型的主要表现是慢性肾衰竭，少数病人表现为急性肾衰竭。表现为慢性肾衰竭的主要是成年人，大多数发生在确诊后的十到二十年以后，儿童就比较少见。 第六个是急进性肾炎综合征型，这一类型临床不太多见。患者大多表现为持续性的肉眼血尿，大量的蛋白尿，可以有水肿，以及轻度和中度的高血压，肾功能在短时间内迅速的恶化。如果做肾脏活检，往往可以看到大量的新月体。 第七个是不好归类的类型，这一类型较少见。表现为剧烈的腰疼丶剧烈的肚子疼，两者同时出现，或独立出现。当然，一般的都伴有血尿。

IgA肾病是临床很常见的肾脏病，常常由于扁桃体发炎或者胃肠道感梁后发作或加重。但扁桃体发炎与这个病的关 系更为密切一 些。IgA肾病在扁桃体发炎后往往表现为肉眼血尿，或者尿常规（如红细胞丶尿蛋白丶管型）等加重的情况。所以扁桃体与IgA肾病 关系一 直受到大家的关注。中国人民解放军总医院学者谢院生教授通过15年以上回顾性研究，发现扁桃体切除对于IgA肾病患者肾脏的长期存活具有良好作用。可见扁桃体的摘除对于这个病的床缓解和预后大有益处。 有扁桃体发炎的lgA肾病患者，更适合摘除扁桃体。 扁桃体摘除对于血尿型lgA肾病,尤其是扁桃体发炎后出现肉眼血尿的患者，疗效更好。 多数学者认为扁桃体发炎后血尿或／和蛋白尿恶化，肾功能损害中度以下（或没有肾功能损害）时,是扁桃体摘除的主要适应症。

如何吃饭对于肾病患者来说是个很重要的问题，尤其是蛋白质的摄入。 医生经常会告诉患者要注意进食优质蛋白。那么什么是优质蛋白呢？优质蛋白是指那些必须氨基酸含量比较高，在体内代谢以后产生的含氮物质比较少，生物利用度比较高，营养价值比较高的蛋白，包括动物优质蛋白和植物优质蛋白。动物优质蛋白比如说各种瘦肉丶牛奶、鸡蛋等，植物优质蛋白比如豆制品。豆制品除了富含人体必需的氨基酸以外，还富含不饱和脂肪酸，而且胆固醇的含量和磷的含量都比较低。进食这些优质蛋白，可以减少肾病患者的蛋白尿的排出，减轻肾小球老高滤过的状态，从而减轻肾脏病的损害。

慢性肾小球肾炎诊疗常规【肾脏内科诊疗常规/谌贻璞主编.—北京：中国医药科技出版社，2013,1（临床医疗护理常规）】 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，简称慢性肾炎）是由多种病因引起、呈现多种病理类型的一组慢性进行性肾小球疾病。患者常呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿及血尿，肾功能常逐渐坏转直至终末期肾衰竭。 【诊断标准】 (1)多数患者起病缓慢，少数感染后发病者起病急（甚至可呈急性肾炎综合征），翥情迁延，逐渐进展： (2)呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿（尿蛋白定量常>lg/d，但是<3.5g/d）、 血尿（为肾小球源血尿）及管型尿。 （3）逐渐出现肾功能减退（最初肾小球滤过率下降，而后血清肌酐升高），直至进 人终末期肾衰竭，随肾功能坏转，常伴随出现肾性贫血。 （4） B超检查双肾大小正常或缩小。 有条件时可做肾穿刺活检以明确病理类型。慢性肾炎可呈现多种病理类型，如系 膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及包括上述各 个病理类型的IgA肾病等。另外，也包括少数膜性肾病。不同病理类型疾病的进展速 度不同，但是后期均可进展为硬化性肾小球肾炎。 【治疗原则】 本病的治疗重点，应放在保护残存肾功能，延缓肾损害进展上。 1．一般治疗 (1)饮食 低盐（每日食盐<3g）；出现肾功能不令时应限制蛋白质入量（参见 第五十三章 慢性肾衰竭）。 (2)休息 肾功能正常的轻症患者可适当参加轻工作，重症及肾功能不全患者应 休息。 2.对症治疗 (l)利尿 轻者并用噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂，重者用袢利尿剂。 (2)降血压 应将血压严格控制至130/80mmHg，能耐受者还能更低，这对尿蛋 白> lg/d者尤为重要。但是，对于老年患者或合并慢性脑卒中的患者，应该个体化地 制定降压目标，常只宜降至140/90mmHg。 治疗慢性肾炎高血压，于治疗之初就常用降压药物联合治疗，，往往选用血管紧张 素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂，与双氢吡啶钙通道阻滞剂或（和）利 尿药联合治疗，无效时再联合其他降压药物。 血清肌酐>265μmoL／L (3mg/dl)不是禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 AT1受体阻滞剂的指征，但是必须注意警惕高钾血症发生。 3．延缓肾损害进展措施严格控制高血压就是延缓肾损害进展的要重措施，除此而外，还可采用如下治疗。 (1)血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)或血管紧张素ATl受体阻滞剂( ARB) 无高血压时亦可服用，能减少尿蛋白及延缓肾损害进展，宜长期服药。注意事项见附录一“肾脏病常用治疗药物”。 (2)调血脂药物 以血浆胆固醇增高为主者，应服用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）；以血清甘油三酯增高为主者，应服用纤维酸类衍生物（贝特类药）治疗（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。 (3)抗血小板药物 常口服双嘧达莫300mg/d，或服阿司匹林100 mg/d。若无副作用此两类药可长期服用，但是肾功能不全血小板功能受损时要慎用。 (4)降低血尿酸药物 肾功能不全致肾小球滤过率<30ml/min时，增加尿酸排泄的药物已不宜使用，只能应用抑制尿酸合成药物（如别嘌呤醇及非布司他），并需根据肾功能情况酌情调节用药剂量。 除上述药物治疗外，避免一切可能加重肾损害的因素也极为重要，例如不用肾毒性药物（包括西药及中药），预防感染（一旦发生，应及时选用无肾毒性的抗感染药物治疗），避免劳累及妊娠等。 4．糖皮质激素及细胞毒药物 一般不用。至于尿蛋白较多、肾脏病理显示活动病变（如肾小球细胞增生，小细胞新月体形成，及肾间质炎症细胞浸润等）的患者，是否可以酌情考虑应用？需要个体化地慎重决定。 慢性肾炎如已进展至慢性肾功能不全，则应按慢性肾功能不全非透析疗法处理；如已进入终末期肾衰竭，则应进行肾脏替代治疗（透析或肾移植），请参见第五十三章“慢性肾衰竭”。

临床上，不少慢性肾衰竭病人，常常不愿吃饭，原因有许多，概括起来，大体有以下几种。 1.慢性肾衰竭患者的肾脏，不能很好的把废物和毒物排出体外，在体内堆积，刺激外周及中枢神经，导致食欲不振。 2.慢性肾衰竭患者，病的时间长了，最常见的，外周血的甲状旁腺激素会增加，它的增加可以抑制食欲。 3.慢性肾衰竭患者，到一定阶段，会出现贫血，贫血本身就会使消化道功能受影响，让人不愿进食。 4.慢性肾衰竭患者的肠道内，尿素氮、肌酐、尿酸等比健康人要多，大肠杆菌可分解这些成分，继而产生有毒气体，刺激胃肠粘膜，导致厌食。 5.慢性肾衰竭患者，有的知道该病难以治愈，又要花许多钱，影响工作和生活，于是郁郁寡欢，或焦虑、或抑郁、或急躁易怒，造成没有食欲。 不过，不要紧，中医和西医是有办法解决的，个人体会还是中西医结合治疗更好些。